Νομοσχέδιο για αναπροσαρμογή ασφαλίστρων: “και έτσι και γιουβέτσι”

Σημαντική για την ιδιωτική ασφάλιση είναι τροπολογία που αφορά στην αύξηση ασφαλίστρων και κατατέθηκε πρόσφατα στη Βουλή.

Η τροπολογία είναι σημαντική κυρίως γιατί ρυθμίζει τους όρους των νοσοκομειακών που βρίσκονται πάνω σε ισόβια ασφάλιση, τα λεγόμενα μακροχρόνια συμβόλαια υγείας, γνωστά στην αγορά ως “ισόβια”.

Η τροπολογία προσπαθεί να φέρει κάποιους κανόνες διαφάνειας και ενημέρωσης  προς τον καταναλωτή, για το πώς γίνεται αύξηση ασφαλίστρων σε συμβόλαια τέτοιου τύπου. Πιο συγκεκριμένα, ορίζει η αύξηση να γίνεται σύμφωνα με αντικειμενικούς δείκτες, τους οποίους ορίζει η ασφαλιστική αγορά. Οι δείκτες μπορούν επίσης να καθορίζονται ή να αναπροσαρμόζονται με απόφαση του υπουργού Ανάπτυξης και Επενδύσεων. Κατά βάση, παράγονται από τις ασφαλιστικές εταιρείες και βασίζονται σε δημοσιοποιημένα στατιστικά στοιχεία – π.χ. του ΙΟΒΕ ή της ΕΛΣΤΑΤ.

Μετά την ψήφιση του νομοσχεδίου, αν μια ασφαλιστική εταιρεία αυξήσει τα ασφάλιστρα χωρίς να επικαλείται το σχετικό δείκτη, τότε θα θεωρείται ότι η αύξηση είναι αυθαίρετη. Αντίθετα, αν επικαλεστεί και γνωστοποιήσει εγγράφως στον ασφαλισμένο ότι λαμβάνει υπόψη της, για παράδειγμα τον δείκτη του ΙΟΒΕ και με βάση αυτόν αυξάνει το ασφάλιστρο, τότε η αύξηση θεωρείται δικαιολογημένη και νόμιμη.

Η πρόθεση του νομοθέτη είναι σίγουρα θετική – έρχεται να ρυθμίσει τη σωρεία παραπόνων που έφταναν στον Συνήγορο του Καταναλωτή για αυθαίρετες αυξήσεις ασφαλίστρων από τις ασφαλιστικές. Οι εκκλήσεις στο Συνήγορο οδηγούσαν σε μεμονωμένες προσφυγές, εκ των οποίων κάποιες δικαιώνονταν και κάποιες όχι. Κάποιες εταιρείες κατέβαλαν μεν πρόστιμα, αλλά τίποτα δεν ήταν ξεκάθαρο ή σίγουρο και υπήρχε ένα μικρό χάος.

Ωστόσο η τροπολογία συνοδεύεται και απο μια διευκρίνιση, η οποία απο διάφορες πλευρές κρίθηκε ως “παραθυράκι” προς ωφέλεια των ασφαλιστικών εταιρειών:

Ο νόμος διευκρινίζει ότι μια εταιρεία, αφού έχει προσαρμοστεί σε αυτούς τους κανόνες και όρους διαφάνειας και τους τηρεί, δικαιούται να κάνει μεγαλύτερη αύξηση από αυτή των δεικτών, αρκεί να ενημερώσει και να το τεκμηριώσει 60 ημέρες πριν στους πελάτες της, με συστημένη επιστολή ή μέσω mail, αναλόγως τι έχουν διαλέξει οι ίδιοι οι πελάτες.

Αυτό μπορεί να συμβεί σε όποια περίπτωση κρίνει η εταιρεία  – αν για παράδειγμα κρίνει πως με βάση τους δείκτες η νόμιμη αύξηση είναι ανεπαρκής και μη βιώσιμη, μπορεί να αυξήσει το ποσοστό. Αρκεί αυτό να γίνει ξεκάθαρο στον ασφαλισμένο 60 ημέρες, πριν ώστε να μπορέσει να αποφασίσει αν θέλει να κρατήσει το συμβόλαιό του ή όχι.

Βεβαίως, όλοι όσοι ασχολούνται με την αγορά γνωρίζουν ότι ο ασφαλισμένος πολύ δύσκολα μπορεί να αλλάξει εταιρεία, είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω προϋπάρχουσας ασθένειας – διότι απλά, δύσκολα θα βρει άλλη εταιρεία να τον ασφαλίσει ή να τον ασφαλίσει χωρίς επασφάλιστρο.

Στην ουσία, η προσπάθεια αυτή να μπει κάποια τάξη, αφήνει μια μεγάλη πόρτα ανοιχτή, που μπορεί να οδηγήσει και σε αταξία, δηλαδή σε μη εφαρμογή αυτού που ο νόμος πάει να εφαρμόσει!

Βεβαίως, οι εταιρίες δικαιούνται να έχουν μια διέξοδο, γιατί στην ουσία καλούνται να διαχειριστούν λάθη του παρελθόντος με τα ισόβια συμβόλαια –  υποχρεωτικά δηλαδή διαθέτουν προϊόντα με κόστη που μπορεί να δυσκολεύονται να υποστηρίξουν.

Τελικά όμως που βρίσκεται η ισορροπία μεταξύ της διαφάνειας για το καλό του ασφαλισμένου και της προστασίας της αγοράς, που πρέπει πάντα να μπορεί να ανταπεξέλθει;

Θα μπορούσε ο συγκεκριμένος νόμος να είναι πιο αυστηρός και να μην αφήνει το περιθώριο για περαιτέρω αύξηση των δεικτών, παρά μόνο σε πολύ ειδικές συνθήκες, υπό όρους και προϋποθέσεις για το πώς αυτή η αύξηση τεκμηριώνεται.

Ειδική συνθήκη από την άλλη είναι, για παράδειγμα, η εξής: Οταν υπάρχει μια μακροχρόνια σύμβαση και δεν μπορεί η εταιρεία να αλλάξει ποτέ τους όρους κάλυψης για 50 χρόνια, μπορεί στο μεταξύ να βγει μια τεχνολογία αντιμετώπισης των καρδιαγγειακών παθήσεων, που να ανεβάσει το κόστος των καρδιαγγειακών επεμβάσεων κατά 50%! Αυτό θα εκτινάξει το κόστος της ασφαλιστικής στον αέρα χωρίς να έχει τρόπο να αμυνθεί. Σε μια τέτοια περίπτωση, πρέπει ο νόμος να της δίνει ένα διέξοδο, υπό προϋποθέσεις.

Η τροπολογία ωστόσο μοιάζει αρκετή “ανοιχτή”  και δικαιολογημένα φαίνεται να εγείρει ήδη αντιδράσεις στο χώρο των καταναλωτών. Χρόνος πάντως υπάρχει για διορθωτικές κινήσεις, είτε τώρα, είτε στο μέλλον…

[box]Το Σχέδιο Νόμου

Το συγκεκριμένο σχέδιο νόμου του υπουργείου Οικονομικών έχει τίτλο “Ρύθμιση οφειλών και παροχή δεύτερης ευκαιρίας”.

Στον ν. 2251/1994 (A’ 191) προστίθεται άρθρο 2 Α ως εξής:

“‘Αρθρο 2 Α Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων

1. Συμβατικές ρήτρες αναπροσαρμογής ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας μπορούν να εξαρτούν την αναπροσαρμογή από αντικειμενικούς παράγοντες, που στηρίζονται στην αρχή της καταλληλότητας, ήτοι σε πραγματικά και επίκαιρα δεδομένα της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας, όπως ιδίως η ηλικία του ασφαλισμένου και δείκτες, που είναι σαφείς, αντικειμενικοί, ευρέως προσβάσιμοι και επαληθεύσιμοι από τα συμβαλλόμενα μέρη, οι οποίοι διαμορφώνουν την τελική τιμή του ασφαλίστρου ανά έτος αναφοράς.

Η συμμόρφωση των προαναφερόμενων ρητρών με την αρχή της διαφάνειας και ιδίως με τις παρ.1, 6 και 7 περ. ε) και ια) του άρθρου 2 πληρούται με μόνο τον προσδιορισμό των παραγόντων και δεικτών, από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων, στη σύμβαση ασφάλισης.

Με απόφαση του Υπουργού Ανάπτυξης και Επενδύσεων μπορεί να καθορίζονται οι κρίσιμοι δείκτες ή παράγοντες από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρμογή.

2. Σε περίπτωση που η αναπροσαρμογή ευρίσκεται εκτός των ορίων των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1, οι ασφαλιστικές εταιρίες οφείλουν να ενημερώνουν τους λήπτες της ασφάλισης για το ύψος της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων, παρέχοντας διευκρινίσεις για την απόκλιση από τα όρια των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1. Η ενημέρωση γίνεται από την ασφαλιστική εταιρία εντός προθεσμίας εξήντα (60) τουλάχιστον ημερολογιακών ημερών πριν από κάθε επερχόμενη αναπροσαρμογή.

3. Αν η συμβατική ρήτρα για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων είναι ασαφής ή ελλιπής ή αν έχει προβλεφθεί κατά τρόπο που δεν πληροί τις αρχές της διαφάνειας και της καταλληλότητας κατά την παρ. 1, χωρεί εκ του νόμου αναπροσαρμογή σύμφωνα με τους παράγοντες και δείκτες της παρ. 1, μόνο εάν ο λήπτης της ασφάλισης ενημερωθεί για κάθε επερχόμενη αναπροσαρμογή και τον τρόπο με τον οποίο αυτή υπολογίζεται εντός προθεσμίας εξήντα (60) τουλάχιστον ημερολογιακών ημερών πριν τη θέση σε ισχύ της επερχόμενης αναπροσαρμογής.

Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης δεν συμφωνεί με την αναπροσαρμογή, μπορεί να καταγγείλει την ασφαλιστική σύμβαση, εντός αποκλειστικής προθεσμίας τριάντα (30) ημερολογιακών ημερών από τη γνωστοποίηση της αναπροσαρμογής. Τα αποτελέσματα της καταγγελίας επέρχονται με τη λήξη της περιόδου υπολογισμού του τρέχοντος ασφαλίστρου.

4. Οι παρ. 2 και 3 ισχύουν και για μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας που έχουν καταρτισθεί μέχρι την έναρξη ισχύς του παρόντος.

5. Οι πάσης φύσεως ενημερώσεις και απευθυντέες δηλώσεις από την ασφαλιστική εταιρία προς τον λήπτη της ασφάλισης μπορεί να γίνονται με αποστολή συστημένης επιστολής στην πιο πρόσφατη διεύθυνση που έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης ή στην πιο πρόσφατη δηλωθείσα διεύθυνση του αντικλήτου του. Στην περίπτωση που ο λήπτης της ασφάλισης έχει ζητήσει εγγράφως με κάθε μέσο να λαμβάνει τις πάσης φύσεως ενημερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις με μήνυμα ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail), η σχετική επικοινωνία λαμβάνει χώρα στην τελευταία ηλεκτρονική διεύθυνση την οποία έχει δηλώσει ο λήπτης της ασφάλισης στην ασφαλιστική εταιρία. Η παράδοση της συστημένης επιστολής κατά το πρώτο εδάφιο και η αποστολή μηνύματος ηλεκτρονικού ταχυδρομείου (e-mail) κατά το δεύτερο εδάφιο αντίστοιχα, αποτελούν τεκμήριο ότι οι πάσης φύσεως ενημερώσεις ή απευθυντέες δηλώσεις περιήλθαν στον λήπτη της ασφάλισης και ότι ο τελευταίος έλαβε γνώση αυτών.[/box]