Το τρίγωνο “ασφαλιστικές- ιατροί – κλινικές” και στη μέση ο ασφαλισμένος

18 Ιουνίου 2021

Του Νίκου Σακελλαρίου

Ένα από τα βασικά προβληματα στις ασφαλίσεις υγείας είναι ότι ο ασφαλισμένος είναι εγκλωβισμένος ανάμεσα στο τρίγωνο της επιλογής γιατρού- των αμοιβών της κλινικής και των συμβάσεων των ασφαλιστικών. Θα πρέπει και οι 3 παράγοντες (γιατροί-κλινικές-ασφαλιστικές) να συνεργαστούν με τον καλύτερο δυνατό τρόπο προκειμένου να ικανοποιήσει το τελικό αποτέλεσμα τον ασφαλισμένο. Και εκεί ξεκινούν τα προβλήματα. Πότε ο γιατρός επιλογής δεν θέλει να συνεργαστεί με την κλινική που είναι συμβεβλημένη, πότε η αμοιβή του θεωρείται υψηλή για την ασφαλιστική, πότε η ασφαλιστική βάζει μεγάλες εξαιρέσεις και πότε η κλινική κοντράρει την ασφαλιστική.

Εκεί ο ασφαλισμένος ουσιαστικά ή θα πρέπει να ακολουθήσει τον γιατρό του, ή θα πρέπει να ακολουθήσει την ασφαλιστική και αρχίζουν τα μεγάλα διλήμματα. Εάν ο γιατρός χρεώνει περισσότερα απ' τον πίνακα αμοιβής που έχει συμφωνήσει με την ασφαλιστική, ο πελάτης θα χρειαστεί να βάλει  κάτι απ' το πορτοφόλι του. Γι' αυτό και παλαιότερα πολλά ασφαλιστήρια συμβόλαια περιέχουν έξτρα δαπάνες για αμοιβή γιατρού (το καλούμενο 'φακελάκι') το οποίο θα κάνει χρήση ο ασφαλισμένος σε περίπτωση που η διαφορά μεταξύ πραγματικής αμοιβής γιατρού και του πίνακα αμοιβών της ασφαλιστικής είχε διαφορά.

 Οι εξειδικευμένες και οι πρόσθετες καλύψεις στα ασφαλιστήρια συμβόλαια

Τα τελευταία χρόνια οι ασφαλιστικές έχουν κάνει προσπάθεια να λύσουν τα προβλήματα που δημιουργεί το δίπολο “γιατροί-κλινικές” ως προς τις αμοιβές τους δημιουργώντας δικές τους ομάδες με γιατρούς που έχουν συμφωνήσει στις αμοιβές και κλινικές με χαμηλά τιμολόγια. Το πρόβλημα προκύπτει εάν ο ασθενής ασφαλισμένος θέλει κάποιον άλλο γιατρό ή νοσηλεία σε κάποια άλλη κλινική.

Για να αντιμετωπιστούν αυτά τα προβλήματα, οι ασφαλιστικές προχωρούν είτε σε εξειδικευμένες είτε σε πρόσθετες καλύψεις στα ασφαλιστήρια συμβόλαια που θα καλύπτουν κάθε επιμέρους ανάγκη του ασφαλισμένου. Ως γνωστό τα ασφαλιστήρια συμβόλαια υγείας χρειάζεται να ανανεώνουν τις καλύψεις τους  κάθε 5-10 χρόνια προκειμένου να καλύπτουν τις νέες ανάγκες κάθε ανθρώπου που ανακύπτουν είτε λόγω ηλικίας είτε λόγω αλλαγής συνθηκών (οικογένεια, επάγγελμα, συνήθειες κά). Πρόκειται ουσιαστικά για αναπροσαρμογές συμβολαίων που ναι μεν έχουν επιπλεον κόστος για τον ασφαλισμένο αλλά θεωρητικά τον καλύπτουν από κάθε έξτρα δαπάνες που μετά από μία ορισμένη ηλικία θεωρούνται δεδομένες.

Ανοδικά ο κλάδος υγείας (ασθενειών-ατυχημάτων) στο α' εξάμηνο 2021

Πριν ακόμη τελειώσει το α' εξάμηνο, τα στοιχεία που υπάρχουν στις ασφαλιστικές δείχνουν ότι η σωρευτική αύξηση παραγωγής για το α' εξάμηνο 2021 θα κυμανθεί πάνω από 8% και ίσως αγγίξει το 10%.  Αυτό βέβαια προέρχεται και από τιμολογιακές αυξήσεις και από νέα παραγωγή.

Underwriter Editors

Η συντακτική ομάδα του Underwriter επεξεργάζεται καθημερινά τα δεδομένα της ασφαλιστικής βιομηχανίας και τα παρουσιάζει με τον χαρακτηριστικό της τρόπο: Πρακτικά, Περιεκτικά και επί της Ουσίας.

Underwriter.gr - Το δεξί χέρι του ασφαλιστή.

2 απαντήσεις στο Το τρίγωνο “ασφαλιστικές- ιατροί – κλινικές” και στη μέση ο ασφαλισμένος

  1. Ο/Η ΚΟΓΔΑΝΙΔΗΣ ΑΘΑΝΑΣΙΟΣ λέει:

    ΕΧΩ ΑΣΦ.ΖΩΗΣ ΣΤΗΝ EUROLIFE.ΠΡΟΣΦΑΤΑ ΝΟΣΗΛΕΥΤΙΚΑ ΣΕ ΚΛΙΝΙΚΗ{ ΠΟΥ ΗΤΑΝ ΣΥΜΒΕΜΒΛΗΜΕΝΗ }ΓΙΑ ΜΙΑ ΕΠΕΜΒΑΣΗ ΑΦΑΙΡΕΣΗ ΠΕΤΡΩΝ ΑΠΟ ΤΑ ΝΕΦΡΑ.ΠΗΡΑ ΕΞΗΤΗΡΙΟ ΤΗΝ ΑΛΛΗ ΜΕΡΑ ΚΑΙ ΕΚΑΝΑ ΧΡΗΣΗ ΤΗΣ ΑΣΦ.ΖΩΗΣ. ΜΕΤΑ ΑΠΟ 10 ΗΜΕΡΕΣ ΠΕΡΙΠΟΥ ΜΕ ΠΗΡΑΝ ΑΠΟ ΤΗΝ ΚΛΙΝΙΚΗ ΚΑΙ ΜΟΥ ΖΗΤΗΣΑΝ ΝΑ ΠΛΗΡΩΣΩ 709Ε.Ο ΧΕΙΡΟΥΡΓΟΣ 1270Ε ΚΑΙ Ο ΑΝΕΣΘΗΣΙΟΛΟΓΟΣ 370Ε.ΤΑ ΠΛΗΡΩΣΑ ΠΗΡΑ ΤΙΣ ΑΠΟΔΕΙΞΕΙΣ ΚΑΙ ΤΑ ΕΣΤΕΙΛΑ ΣΤΗΝ ΑΣΦ.ΕΤΑΙΡΙΑΣΥΝΟΛΟ2349Ε.Η ΑΣΦΑΛΕΙΑ ΜΟΥ ΜΟΥ ΕΠΕΣΤΡΕΨΕ 1919Ε.ΤΟ ΕΡΩΤΗΜΑ ΜΟΥ ΕΙΝΑΙ ΤΟ ΕΞΕΙΣ
    ΕΑΝ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΠΛΗΡΩΣΩ ΠΡΩΤΑ ΕΓΩ ΚΑΙ ΟΤΙ ΕΚΑΝΑ ΧΡΗΣΗ ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΟΥ ΦΟΡΕΑ ΕΟΠΠΥ.Η ΑΣΦΑΛΙΣΤΙΚΗ ΜΟΥ ΚΑΛΥΨΗ ΞΕΚΙΝΑΕΙ ΧΩΡΙΣ ΠΑΡΑΚΡΑΤΗΣΗ ΠΛΗΡΩΝΕΙ ΟΛΟ ΤΟ ΠΟΣΟ.ΚΑΝΟΝΗΚΑ ΔΕΝ ΕΠΡΕΠΕ ΝΑ ΜΟΥ ΕΠΙΣΤΡΑΦΟΥΝ ΟΛΑ ΟΣΑ ΠΛΗΡΩΣΑ.ΑΦΟΥ 80% ΕΙΝΑΙ ΤΗΣ ΑΣΦ.ΕΤ.ΚΑΙ 20%ΤΟΥ ΕΟΠΠΥ.ΘΑ ΗΘΕΛΑ ΜΙΑ ΑΠΑΝΤΗΣΗ.ΣΑΣ ΕΥΧΑΡΙΣΤΩ

    • Ο/Η Κωνσταντινος Λαζαρου λέει:

      Ο λόγος που δεν σου επιστράφηκαν τα χρήματα είναι ότι το 20% δεν είναι του ΕΟΠΥΥ αλλά δικό σου με ενδεχόμενο να στο καλύψει ο ΕΟΠΥΥ είτε ένα ποσό που αναλογεί στο συμβάν είτε εξολοκλήρου. Συνήθως το ποσό είναι πολύ μικρότερο από το 20%.

Αφήστε μια απάντηση

Η ηλ. διεύθυνσή σας δεν δημοσιεύεται. Τα υποχρεωτικά πεδία σημειώνονται με *

ΠΡΟΗΓΟΥΜΕΝΟ ΑΡΘΡΟ:
Συγκρότηση σε Σώμα του Διοικητικού Συμβουλίου της Interlife Α.Α.Ε.Γ.Α.

Το Διοικητικό Συμβούλιο της Interlife Α.Α.Ε.Γ.Α. σε συνέχεια της εκλογής του από την Τακτική Γενική Συνέλευση της Εταιρείας στις 16/06/2021,...

Close