Ιατρική Ακριβείας: Η νέα ελπίδα κατά του καρκίνου

• Η “Ιατρική Ακριβείας” θα πρωταγωνιστήσει το 2018 σε ασφαλιστικά και υγειονομικά συστήματα.
• Η νέα αυτή ιατρική προσέγγιση γίνεται σταδιακά καθεστώς καθώς εισάγεται στην γραμμή παραγωγής για την αντιμετώπιση σοβαρών ασθενειών

Το 2018 θα αποτελέσει χρονιά ορόσημο για την έγκριση νέων θεραπευτικών συστημάτων από τον αμερικανικό FDA. Σε επόμενο στάδιο ξεκινούν και οι διαπραγματεύσεις της φαρμακοβιομηχανίας με  ασφαλιστές και υγειονομικά συστήματα, προκειμένου να εξασφαλιστεί η διάθεση των θεραπειών στους ασθενείς.

Γράφει ο Κοσμάς Ζακυνθινός
kosmas@underwriter.gr

Η ιατρική κοινότητα είχε προβλέψει την εποχή της «Ιατρικής Ακριβείας» στις αρχές τις δεκαετίας του ’90. Τότε οι επιστήμονες είχαν μόλις αρχίσει να αποκωδικοποιούν το ανθρώπινο γονιδίωμα, με στόχο οι ασθενείς να λαμβάνουν φάρμακα που στοχεύουν “με ακρίβεια” (εξ ου και η ονομασία), σε συγκεκριμένους γενετικούς παράγοντες της κάθε νόσου. Η επαναστατική αυτή προσέγγιση «κούμπωσε» στο θεραπευτικό μέτωπο κατά του καρκίνου, καθώς αντιμετωπίζει ποικίλες εκφάνσεις της νόσου που προκαλεί η πολλαπλή μετάλλαξη κυττάρων.

Σχεδόν 14 χρόνια μετά, με την ολοκλήρωση της αποκωδικοποίησης του γονιδιώματος, η επιστημονική κοινότητα δηλώνει με βεβαιότητα πως η εποχή της «Ιατρικής Ακριβείας» ή “Precision Medicine”, όπως λέγεται στ’ αγγλικά, έχει ξεκινήσει για τα καλά.

Μια νέα γενιά στοχοθετημένων φαρμάκων, που “αποκωδικοποιεί” τις ανάγκες ίασης έκαστου ασθενή και εκσυγχρονίζει τις θεραπευτικές λύσεις στη φαρέτρα του ιατρικού κόσμου, διατίθεται ήδη στην ευρύτερη αγορά από τους παγκόσμιους “γίγαντες” της φαρμακοβιομηχανίας.

[box]Παραδοσιακές έως πρότινος λύσεις όπως η χημειοθεραπεία δεν αποτελούν πλέον τον βασικό «πυρήνα» για τη θεραπεία του καρκίνου.[/box]

«Τα μοριακά και γενετικά χαρακτηριστικά ενός όγκου αποτελούν πλέον σημαντικότερες πληροφορίες, σε σχέση με το σημείο που άρχισε ο όγκος να αναπτύσσεται» επισήμανε πρόσφατο δημοσίευμα των Financial Times, υπογραμμίζοντας χαρακτηριστικά πως «τον περασμένο Μάιο, η Αμερικανική Υπηρεσία Τροφίμων και Φαρμάκων (FDA) (αρμόδια αρχή για την κυκλοφορία φαρμάκων στις ΗΠΑ) ενέκρινε το πρώτο ογκολογικό φάρμακο, το οποίο στοχεύει σε γενετικό χαρακτηριστικό του καρκινικού όγκου, άσχετα από το σημείο εμφάνισης του».

Πρόκειται για το σκεύασμα Keytruda, το οποίο διατίθεται στην αγορά από την φαρμακευτική επιχείρηση Merck & Co και πλέον συνταγογραφείται σε καρκινοπαθείς που πληρούν συγκεκριμένα γενετικά χαρακτηριστικά της νόσου.

Το μέτωπο της «Ιατρικής Ακριβείας» φαίνεται πως αποκτά νέες συμμαχίες καθώς σε λίγους μήνες από σήμερα, στις αρχές του 2018, ένα δεύτερο φάρμακο ανοσοθεραπείας αναμένεται να διατεθεί στην αγορά, από την βιοτεχνολογική επιχείρηση Loxo Oncology, που στοχεύει σε μια σπάνια γενετική ανωμαλία που εντοπίζεται σχεδόν σε όλους τους τύπους καρκινικών όγκων.

Τα νέα αυτά “ογκολογικά φάρμακα” βασίζονται στους ανθρώπινους «βιοδείκτες» – έτσι οι γιατροί επιλέγουν ποιά είναι τα καταλληλότερα ή αποτελεσματικότερα ανάλογα με την κάθε περίπτωση. Η «Ιατρική Ακριβείας» δεν πρέπει να συγχέεται με την «εξατομικευμένη» ιατρική. Η τελευταία αφορά συνθέσεις φαρμάκων που παρασκευάζονται ειδικά για έναν μεμονωμένο ασθενή.

Αντίστροφα, τα φάρμακα «ιατρικής ακρίβειας» επιχειρούν να προβλέψουν στο μέγιστο τον τρόπο καταπολέμησης των όγκων καθώς και το πώς θα ανταποκριθούν σε μια συγκεκριμένη θεραπείαξ, είτε νέα και πειραματική είτε παλαιότερη που αναπτύχθηκε, π.χ.,  για εντελώς διαφορετικό τύπο καρκίνου.

Τα 4 σημεία…

Στο σχετικό τους δημοσίευμα, οι Financial Times εξετάζουν τα 4 σημεία «κλειδιά» που θα μπορούσαν να μετατρέψουν τον συναρπαστικό κόσμο της «Ιατρικής Ακριβείας» σε συνήθη πρακτική στο εγγύς μέλλον:

Τέλος στις διαγνώσεις με το μικροσκόπιο

Παραδοσιακά, οι ογκολόγοι «ταξινομούν» τους όγκους ανάλογα με τα ευρήματα από το μικροσκόπιο. Δηλαδή, πόσο μεγάλα είναι τα κύτταρα; Ποιο είναι το μέγεθος του πυρήνα; Οι απαντήσεις σε αυτούς τους τύπους ερωτήσεων συχνά υπαγορεύουν τον τρόπο αντιμετώπισης ενός ατόμου σε αντίστοιχη θεραπεία.

Ωστόσο τώρα η επιστημονική κοινότητα στρέφεται στη διάγνωση σε επίπεδο μορίων. Δηλαδή προς τον μοριακό διαγνωστικό έλεγχο του οποίου το κόστος αρχίζει επιτέλους και υποχωρεί, και ο οποίος δίνει στις φαρμακευτικές εταιρείες την γνώση να αναπτύσσουν νέα, στοχευμένα σκευάσματα, για συγκεκριμένες μεταλλάξεις, που είναι υπεύθυνες για έναν μεμονωμένο καρκίνο.

Ο μοριακός (γονιδιακός) έλεγχος είναι ήδη συνηθισμένος σε καρκίνους όπως του πνεύμονα και του μαστού. Το Foundation Medicine, ιδιοκτησίας της ελβετικής φαρμακευτικής επιχείρησης Roche, έχει αναπτύξει ένα τεστ το οποίο σαρώνει 324 γονίδια που είναι γνωστό ότι έχουν καθοριστικό ρόλο στην ασθένεια. Το τεστ, αναμένει έγκριση από τον αμερικανικό οργανισμό φαρμάκων, ενώ κοστίζει περί τα  5.800 δολάρια – για την διερεύνηση ενός ή δύο γονιδίων το κόστος είναι κάποια εκατοντάδες δολάρια. Για αυτό το λόγο άλλωστε, μόλις ένα 12% των Αμερικανών ασθενών λαμβάνει ολοκληρωμένο προφίλ γονιδιώματος

Υγρές βιοψίες – Χαρτογράφηση καρκίνων με «μετατόπιση σχήματος»

Εάν τα διαγνωστικά της επόμενης γενιάς προσφέρουν «απεικόνιση» του καρκίνου ενός ασθενούς, αποτυγχάνουν να αντιμετωπίσουν ένα από τα βασικά εμπόδια στην καταπολέμηση της νόσου: την δυνατότητα των καρκινικών κυττάρων να αναπτύσσουν αντοχή στα φάρμακα και να αλλάζουν σχήμα και μορφή.
Η εικόνα που αναπτύχθηκε λίγο μετά τη διάγνωση -ανεξάρτητα από το πόσο λεπτομερής είναι- μπορεί να μην είναι πλέον ακριβής μέσα σε λίγους μήνες.
Πρακτικά, η επανάληψη των δοκιμών σε τακτική βάση εκτός του ότι είναι απαγορευτικά δαπανηρή, είναι και ανέφικτη γιατί προκειμένου να αντληθούν τα νέα δείγματα ιστών οι ασθενείς συνέχεια θα υπόκεινται σε βιοψίες, πράγμα επικίνδυνο για την υγεία.

Μια πολλά υποσχόμενη λύση είναι οι εξετάσεις αίματος γνωστές και ως «υγρή βιοψία», που μπορούν να ανιχνεύσουν μικροσκοπικά θραύσματα DNA που απορρίπτονται από τους όγκους. Στο μέτωπο αυτό, η Pfizer ανακοίνωσε πρόσφατα τη συνεργασία της με την εταιρεία Guardant Health, που θεωρείται ότι διαθέτει την πιο ακριβή «υγρή βιοψία» στην αγορά. Η Guardant έχει επίσης υπογράψει συμφωνίες και με άλλους παραγωγούς φαρμάκων όπως η Merck και η AstraZeneca, οι οποίοι θέλουν να χρησιμοποιήσουν το τεστ στις κλινικές δοκιμές τους.

Το προϊόν, Guardant 360, μπορεί να ανιχνεύσει μεταβολές σε 73 γονίδια που σχετίζονται με τον καρκίνο, αν και η εταιρεία ανακοίνωσε πρόσφατα σχέδια για αύξηση μεγέθους στο πεδίο εξέτασης, φτάνοντας στα 500 γονίδια.

Ωστόσο και σε αυτή την περίπτωση το κόστος παραμένει ανασταλτικός παράγοντας, καθώς το Guardant 360 στοιχίζει 5.400 δολ., με την εταιρεία να προσπαθεί να πείσει τους ασφαλιστές και τα συστήματα υγειονομικής περίθαλψης να πληρώσουν για το προϊόν σε μεγάλες ποσότητες, επιτυγχάνοντας καλύτερες τιμές.

Στοχοθετημένα φάρμακα – Εστίαση στις μεταλλάξεις

Δεδομένου ότι οι περίπλοκοι γενετικοί έλεγχοι θα γίνουν πιο συνηθισμένοι και απλοί, θα μπορούσαν να σηματοδοτήσουν μια νέα εποχή όπου εκατοντάδες φάρμακα θα στοχεύουν σε συγκεκριμένες μεταλλάξεις που προκαλούν καρκίνο. Ένα τέτοιο φάρμακο είναι το Larotrectinib, το οποίο ανέπτυξε η βιοτεχνολογική ομάδα Loxo Oncology, προσελκύοντας την προσοχή τόσο των ογκολόγων όσο και της Wall Street.

Το φάρμακο έχει σχεδιαστεί για ένα μικρό υποσύνολο καρκινοπαθών, μετρούμενο σε λίγες χιλιάδες, των οποίων οι όγκοι έχουν μετάλλαξη στο λεγόμενο γονίδιο TRK. Η μετάλλαξη είναι σπάνια – κάποιες εκτιμήσεις θέτουν τον επιπολασμό της στο 0,5% των καρκίνων – αλλά συναντάται σε όλους τους τύπους όγκων, ανεξάρτητα από τη θέση τους στο σώμα.

Η υπέρ-στόχευση έχει καταστήσει το φάρμακο εξαιρετικά αποτελεσματικό. Σε πρόσφατα δημοσιευμένη κλινική δοκιμή, το φάρμακο είτε μείωσε τους όγκους είτε  οι όγκοι σταμάτησαν να αυξάνονται στο 76% των ασθενών!  Το φάρμακο αυτό αναμένεται να λάβει ταχεία έγκριση από τον FDA, τον επόμενο χρόνο.

Εάν το FDA εγκρίνει το Larotrectinib, θα είναι ένα από τα πρώτα «πανκαρκινικά» φάρμακα που χορηγούνται σε ασθενείς, ανεξάρτητα από το όργανο στο οποίο βρίσκεται ο πρώτος όγκος τους, εφόσον έχουν μια συγκεκριμένη μετάλλαξη.

Ωστόσο, η «Ιατρική Ακριβείας» δεν αφορά μόνο τα νέα φάρμακα. Αφορά και εκείνα που ήδη υπάρχουν στην αγορά.

[box]Η θεωρία ότι τα γενετικά χαρακτηριστικά ενός όγκου είναι πιο σημαντικά από τη θέση του στον οργανισμό μας, θα μπορούσε να σηματοδοτήσει την αρχή για την αναθεώρηση του πεδίου της ογκολογίας, στο οποίο βασίστηκε η έρευνα και η θεραπεία του καρκίνου στα πρώτα του βήματα.

«Έχουμε ιστορικά επικεντρωθεί στους καρκίνους, με έναν απίστευτα ανατομικό τρόπο», όπως τονίζει ο Gary Gordon, αντιπρόεδρος ογκολογίας της φαρμακευτικής επιχείρησης AbbVie, τονίζοντας πως «Σε ποιο σημείο πρέπει να απομακρύνουμε την ανατομία, για να αρχίσουμε να σκεφτόμαστε τη βιολογία; Έτσι, αντί να είσαι ειδικός στον καρκίνο του μαστού, είσαι ειδικός στη γονιδιακή ανωμαλία του HER2».

Αρκετοί ογκολόγοι επισημαίνουν ότι μια τέτοια ημέρα είναι ακόμα πολύ μακριά: Τα φάρμακα είναι μόνο ένας τρόπος αντιμετώπισης του καρκίνου και εξακολουθούν να υπάρχουν λόγοι εστίασης στον σημείο εμφάνισης του όγκου.

Είναι ήδη δύσκολο για τους ογκολόγους, καθώς οι περισσότεροι έχουν εκπαιδευτεί πριν την αποκωδικοποίηση του ανθρώπινου γονιδιώματος, να συμβαδίσουν με τον τεράστιο όγκο έρευνας για τα μοριακά χαρακτηριστικά του καρκίνου.

Ορισμένα μεγάλα κέντρα αντιμετώπισης του καρκίνου, έχουν προσπαθήσει να αντιμετωπίσουν το πρόβλημα με τη διεξαγωγή τακτικών συζητήσεων ανταλλαγής απόψεων. Για παράδειγμα, ένας γιατρός που ειδικεύεται στον καρκίνο του μαστού είναι εξοικειωμένος με τις ανωμαλίες του HER2 και μπορεί να εντοπίσει κάτι που ο ειδικός στον καρκίνο του προστάτη δεν έχει την εξειδίκευση.[/box]

Αυξημένο κόστος

Κάθε ιατρική καινοτομία, αρχικά τουλάχιστον, συνοδεύεται και από έναν «απαγορευμένο» τιμοκατάλογο ο οποίος προκαλεί προβληματισμούς για την βιωσιμότητα των συστημάτων υγειονομικής περίθαλψης παγκοσμίως.

Η δημιουργία ενός εκτεταμένου μοντέλου σε μεγάλη κλίμακα δεν είναι εφικτή προς το παρόν όμως αρκετοί πιστεύουν ότι η τεχνολογία θα μπορούσε να το αλλάξει αυτό στο μέλλον. Οι κατασκευαστές διαγνωστικών εξετάσεων της επόμενης γενιάς, αναπτύσσουν ένα είδος τεστ που θα λαμβάνει τα αποτελέσματα ενός ασθενούς και θα παράγει αυτόματα έναν κατάλογο των διαθέσιμων επιλογών – από τα υπάρχοντα φάρμακα έως τις πειραματικές δοκιμές για τις οποίες θα μπορούσε να είναι υποψήφιος.