Αναπροσαρμογή ασφαλίστρων στις μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας

Τι λέει ο νόμος – Τι γίνεται στην πράξη

Γράφει ο Περικλής Πολυχρονίδης, Νομικός Σύμβουλος ΕΕΑΕ*

Σύμφωνα με τις διατάξεις του άρθρου 2α του Ν.2251/1994 (προστέθηκε με το άρθρο 268 του ν. 4738/2020) :
α. Οι ασφαλιστικές εταιρείες δύνανται να προβαίνουν σε αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας, αρκεί να προσδιορίζονται στη σύμβαση ασφάλισης οι παράγοντες και οι δείκτες, από τους οποίους εξαρτάται η αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων, διότι θεωρείται ότι κατ’αυτόν τον τρόπο τεκμαίρεται
«συμμόρφωση» των ρητρών με την αρχή της διαφάνειας και ιδίως με τις παρ. 1, 6 και 7 περ. ε) και ια) του άρθρου 2 του Ν.2251/1994, που ορίζουν ότι οι συμβατικές ρήτρες:

• δεν δεσμεύουν τον καταναλωτή, εάν κατά την κατάρτιση της σύμβασης τους τις αγνοούσε
  ανυπαιτίως (παρ.1),
• απαγορεύονται όταν προκαλούν σημαντική διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων σε βάρος του καταναλωτή (παρ.6),
• θεωρούνται καταχρηστικές όταν επιφυλάσσουν στον προμηθευτή το δικαίωμα μονομερούς τροποποίησης ή λύσης της σύμβασης χωρίς ορισμένο, ειδικό και σπουδαίο λόγο, ο οποίος να αναφέρεται στη σύμβαση (παρ. 7ε), ή χωρίς σπουδαίο λόγο αφήνουν το τίμημα αόριστο και δεν επιτρέπουν τον προσδιορισμό του με κριτήρια ειδικά καθορισμένα στη σύμβαση και εύλογα για τον καταναλωτή (παρ.ια).

β. Οι ασφαλιστικές εταιρείες δύνανται να προβαίνουν σε αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας, ακόμη και όταν η αναπροσαρμογή ευρίσκεται εκτός των ορίων των παραγόντων και δεικτών της παρ. 1 του άρθρου 2α του Ν.2251/1994, ήτοι δεν εξαρτώνται από αντικειμενικούς παράγοντες, που στηρίζονται στην αρχή της καταλληλότητας και σε πραγματικά και επίκαιρα δεδομένα της ιδιωτικής ασφάλισης υγείας (ηλικία ασφαλισμένου κλπ.), αρκεί να ενημερώνεται ο λήπτης της ασφάλισης για κάθε επερχόμενη αναπροσαρμογή εντός προθεσμίας 60 τουλάχιστον ημερολογιακών ημερών πριν τη θέση σε ισχύ της επερχόμενης αναπροσαρμογής.

γ. Οι ασφαλιστικές εταιρείες δύνανται να προβαίνουν σε αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας, ακόμη και όταν η συμβατική ρήτρα για την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων είναι ασαφής ή ελλιπής ή αν έχει προβλεφθεί κατά τρόπο που δεν πληροί τις αρχές της διαφάνειας και της καταλληλότητας κατά την παρ. 1 του άρ 2α του Ν.2251/1994. Στην περίπτωση αυτή η αναπροσαρμογή πρέπει να είναι σύμφωνη με τους παράγοντες και δείκτες της παρ. 1, και αρκεί η ενημέρωση του λήπτη της ασφάλισης για κάθε επερχόμενη αναπροσαρμογή εντός προθεσμίας 60 τουλάχιστον ημερολογιακών ημερών πριν τη θέση σε ισχύ της επερχόμενης
αναπροσαρμογής.

δ. Τα ανωτέρω ισχύουν και για μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας που έχουν καταρτισθεί μέχρι την έναρξη ισχύος του Ν.4738/2020 (27.10.2020). Εξαιρούνται συμβάσεις, στις οποίες είτε δεν προβλέπεται αναπροσαρμογή ασφαλίστρων, είτε προβλέπεται σταθερή αναπροσαρμογή ασφαλίστρων. Εξάλλου με το ΠΔ 13/2022 θεσμοθετήθηκε ο Ενιαίος Δείκτης Υγείας (ΕΔΥ), ήτοι μία αριθμητική τιμή, με βάση την οποία δύναται να αναπροσαρμόζονται ετησίως τα ασφάλιστρα σε μακροχρόνιες συμβάσεις ασφάλισης υγείας κατ’ άρθρο 2α ν. 2251/1994, και ο οποίος θα προσδιορίζεται από το ΙΟΒΕ.

Έναντι όλων των ανωτέρω, παρέχεται στον λήπτη της ασφάλισης το δικαίωμα, στην περίπτωση που δεν συμφωνεί με την αναπροσαρμογή, να καταγγείλει την ασφαλιστική σύμβαση, εντός αποκλειστικής προθεσμίας 30 ημερολογιακών ημερών από τη γνωστοποίηση της αναπροσαρμογής.

Το μοναδικό αντιστάθμισμα δηλαδή για την προστασία των δικαιωμάτων των καταναλωτών-ληπτών της ασφάλισης, που πλήττονται και επιβαρύνονται από τις ανωτέρω διατάξεις είναι
α) η προηγούμενη ενημέρωσή τους από την ασφαλιστική εταιρεία σχετικά με τους όρους της αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων και

β) το δικαίωμα καταγγελίας της ασφαλιστικής σύμβασης. Ωστόσο, το δικαίωμα του λήπτη της ασφάλισης να καταγγείλει τη σύμβαση ασφάλισης, σε περίπτωση που δεν συμφωνεί με την επιβληθείσα από την ασφαλιστική εταιρεία αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων, δεν συνιστά και ουδόλως παρέχει επαρκή προστασία των δικαιωμάτων του λήπτη της ασφάλισης, τα οποία πλήττονται από την επιβληθείσα αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων.Ο ασφαλισμένος αφενός έχει κατορθώσει να διατηρήσει το εν λόγω ασφαλιστικό προϊόν με δυσκολία, αφετέρου αποβλέπει στην επί μακρώ διατήρησή του, πολλώ δε μάλλον γνωρίζει ότι ενδεχομένως δεν θα καταστεί δυνατή η ασφάλισή του σε άλλη εταιρεία για διάφορους λόγους (ηλικία, εκδηλωθείσα πάθηση κ.α.). Ως εκ τούτου, τυχόν εκ μέρους του ασφαλισμένου καταγγελία της σύμβασης ασφάλισής του θα του επιφέρει σημαντική περιουσιακή ζημία λόγω απόσβεσης/απώλειας του δικαιώματός του σχετικά με την ασφαλιστική παροχή υγείας σε συνδυασμό με την πολύ πιθανή αδυναμία νέας ασφάλισής του σε άλλη ασφαλιστική εταιρεία.

Οι ανωτέρω διατάξεις του άρθρου 2α του Ν.2251/1994, παραβιάζουν την αρχή της διαφάνειας, υπό την έννοια της αρχής της προβλεψιμότητας των όρων της σύμβασης προς όφελος του καταναλωτή, που, σύμφωνα με την ισχύουσα νομοθεσία και την κρατούσα νομολογία, αποτελεί γενική καθοδηγητική αρχή αναφορικά με την προστασία του καταναλωτή.

Σύμφωνα με τις διατάξεις της Οδηγία 93/13/ ΕΟΚ του Συμβουλίου της 5ης Απριλίου 1993, που ενσωματώθηκε στην ελληνική νομοθεσία με τις ρυθμίσεις του Ν.2251/1994, σε περίπτωση που η ασφαλιστική εταιρεία έχει δυνάμει όρου της σύμβασης ασφάλισης το δικαίωμα αναπροσδιορισμού των ασφαλίστρων, πρέπει να αναφέρονται κατά τρόπο ορισμένο οι προϋποθέσεις αυτού και το δεδομένο πλαίσιο διαμορφώσεως. Πρέπει ο συγκεκριμένος όρος να προσφέρει στον καταναλωτή επαρκή γνώση των οικονομικών επιβαρύνσεων που αυτός αναλαμβάνει, διότι εάν η παράθεση κριτηρίων και δεικτών αναπροσαρμογής των ασφαλίστρων γίνεται χωρίς εξειδίκευση και προσδιορισμό της βαρύτητάς τους στην ίδια την ασφαλιστική σύμβαση, κατά τρόπο που να επιτρέπει στον καταναλωτή να υπολογίσει, έστω κατά προσέγγιση, το εύρος των οικονομικών δεσμεύσεων που αναλαμβάνει, αλλά και να ελέγξει την εφαρμογή των αναπροσαρμογών αυτών, τότε ο όρος τυγχάνει καταχρηστικός, καθώς η αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων έχει ως αποτέλεσμα την υπέρμετρη διατάραξη της ισορροπίας των δικαιωμάτων και υποχρεώσεων των συμβαλλομένων μερών σε βάρος του καταναλωτή.

Εξάλλου, η διάταξη, που προβλέπει τη δυνατότητα αναπροσαρμογής υφιστάμενων μακροχρόνιων συμβάσεων ασφάλισης και δη πέραν των ορίων των αντικειμενικών κριτηρίων και δεικτών του άρθρου 2α, είναι προβληματική, καθώς παρέχει τη δυνατότητα αναπροσαρμογής ασφαλίστρων χωρίς σπουδαίο λόγο, που να προβλέπεται στην
ήδη υφιστάμενη σύμβαση, κατά παράβαση της αρχής της διαφάνειας, παραβιάζει δε κατάφορα την αρχή της ελευθερίας των συμβάσεων και το άρθρο 5 του Συντάγματος περί ελεύθερης ανάπτυξης της προσωπικότητας των συμβαλλομένων, καθώς συνιστά αναδρομική παρέμβαση με διαπλαστικό χαρακτήρα σε ήδη υφιστάμενη ισχύουσα σύμβαση, που μπορεί να δικαιολογηθεί μόνο για ειδικούς λόγους, που βασίζονται στην καλή πίστη και σε ειδικές περιστάσεις ανωτέρας βίας ή για πολύ σοβαρούς λόγους γενικότερου κοινωνικού ή δημοσίου συμφέροντος.

Τέλος, η εφαρμογή του Ενιαίου Δείκτη Υγείας ως δείκτη, που θα καθορίζει την αναπροσαρμογή των ασφαλίστρων μακροχρόνιων συμβάσεων ασφάλισης σε ήδη υφιστάμενες εν ισχύ συμβάσεις ασφάλισης υγείας, πέραν της προβληματικής που δύναται να ανακύψει, διότι τυγχάνει ένας δείκτης που προσδιορίζεται από έναν ιδιωτικό οργανισμό, θα έπρεπε να λαμβάνει χώρα κατόπιν συμφωνίας μεταξύ των συμβαλλομένων.

*το άρθρο δημοσιεύθηκε στο τ. 53 της τριμηνιαίας ενημερωτικής έκδοσης της Ένωσης Επαγγελματιών Ασφαλιστών Ελλάδος με τίτλο “Διασφαλίζω”