Πώς οι ασφαλιστικές εκμεταλλεύτηκαν το Medicare για να κερδίσουν δις δολάρια

H εταιρεία ιατρικής φροντίδας Kaiser Permanente, κάλεσε τους γιατρούς κατά τη διάρκεια του μεσημεριανού γεύματος και τους προέτρεψε να προσθέσουν επιπλέον νοσήματα στα ιατρικά αρχεία ασθενών – όσοι ανταποκρίνονταν θα κέρδιζαν ως αντάλλαγμα επιπλέον μπόνους έως και μπουκάλια σαμπάνιας…

Η «Anthem», μια μεγάλη ασφαλιστική εταιρεία που τώρα ονομάζεται «Elevance Health», πλήρωνε περισσότερα τους γιατρούς που δέχονταν να πουν ότι οι ασθενείς τους ήταν πιο άρρωστοι από ότι στην πραγματικότητα. Και στελέχη της «United Health Group», της μεγαλύτερης ασφαλιστικής εταιρείας της χώρας, είπαν στους εργαζομένους τους να βάλουν σε παλιούς ιατρικούς φακέλους περισσότερες ασθένειες – και όταν δεν μπορούσαν να βρουν αρκετές, τους έστελναν πίσω για να προσπαθήσουν ξανά.

Οι άνω περιπτώσεις είναι λίγες μόνο απο αυτές που περιγράφονται σε αγωγές του αμερικανικού υπουργείου Δικαιοσύνης κατά των ασφαλιστικών εταιρειών και εταιρειών ιατρικών παροχών. Οι εταιρείες “φόρτωναν” ανύπαρκτες διαγνώσεις σοβαρών ασθενειών σε ιατρικούς φακέλους. Ο λόγος; Για να συλλέγουν περισσότερα χρήματα από το πρόγραμμα «Medicare Advantage» της ομοσπονδιακής κυβέρνησης.

Το «Medicare Advantage», μια εναλλακτική λύση στον ιδιωτικό τομέα για το παραδοσιακό Medicare, σχεδιάστηκε από το Κογκρέσο πριν από δύο δεκαετίες για να ενθαρρύνει τους ασφαλιστές υγείας να βρουν καινοτόμους τρόπους για να παρέχουν καλύτερη φροντίδα με χαμηλότερο κόστος. Εάν διατηρηθούν οι τάσεις, μέχρι το επόμενο έτος, περισσότεροι από τους μισούς αποδέκτες Medicare θα έχουν ιδιωτικό πρόγραμμα υγείας.

Ωστόσο έρευνα των «New York Times» σε δεκάδες αγωγές απάτης & γενικούς ελέγχους επιθεωρητών δείχνει πώς οι μεγάλες ασφαλιστικές εταιρείες υγείας εκμεταλλεύτηκαν το πρόγραμμα για να διογκώσουν τα κέρδη τους κατά δισεκατομμύρια δολάρια.

Η κυβέρνηση πληρώνει στους ασφαλιστές της «Medicare Advantage» ένα καθορισμένο ποσό για κάθε άτομο που εγγράφεται, με υψηλότερα ποσοστά για τους πιο άρρωστους ασθενείς. Και οι ασφαλιστές, από τις μεγαλύτερες και πιο ευημερούσες αμερικανικές εταιρείες, έχουν αναπτύξει περίπλοκα συστήματα για να κάνουν τους ασθενείς τους να φαίνονται όσο το δυνατόν πιο άρρωστοι, συχνά χωρίς να παρέχουν πρόσθετη θεραπεία, σύμφωνα με τις αγωγές.

Ως αποτέλεσμα, ένα πρόγραμμα που επινοήθηκε για να βοηθήσει στη μείωση των δαπανών για την υγειονομική περίθαλψη έγινε αντιθέτως πολύ πιο δαπανηρό από το παραδοσιακό κυβερνητικό πρόγραμμα, για τη βελτίωση του οποίου είχε σχεδιαστεί.

Οκτώ από τους 10 μεγαλύτερους ασφαλιστές της «Medicare Advantage» -που αντιπροσωπεύουν περισσότερα από τα δύο τρίτα της αγοράς- έχουν υποβάλει διογκωμένους λογαριασμούς, σύμφωνα με τους ομοσπονδιακούς ελέγχους. Και τέσσερις από τους πέντε μεγαλύτερους παίκτες -«UnitedHealth», «Ηumana», «Elevance» και «Kaiser»- έχουν αντιμετωπίσει ομοσπονδιακές αγωγές που ισχυρίζονται ότι οι προσπάθειες για υπερβολική διάγνωση των πελατών τους ξεπέρασαν τα όρια της απάτης.

Η πέμπτη εταιρεία, η «CVS Health», στην οποία ανήκει η Aetna, είπε στους επενδυτές ότι οι πρακτικές της ερευνώνται από το υπουργείο Δικαιοσύνης.

Σε δηλώσεις τους, οι περισσότεροι από τους ασφαλιστές αμφισβήτησαν τους ισχυρισμούς στις αγωγές και είπαν ότι οι ομοσπονδιακοί έλεγχοι ήταν εσφαλμένοι. Είπαν ότι στόχος τους στην τεκμηρίωση περισσότερων συνθηκών ήταν να βελτιώσουν τη φροντίδα περιγράφοντας με ακρίβεια την υγεία των ασθενών τους.

Πολλές από τις κατηγορίες αντικατοπτρίζουν την έλλειψη τεκμηρίωσης και όχι οποιαδήποτε εσκεμμένη προσπάθεια διόγκωσης των διαγνώσεων, δήλωσε ο Μαρκ Χάμελμπεργκ (Mark Hamelburg), στέλεχος της AHIP, ενός βιομηχανικού εμπορικού ομίλου. «Οι επαγγελματίες μπορούν να δουν τον ίδιο ιατρικό φάκελο με διαφορετικούς τρόπους», είπε.

Η κυβέρνηση ξοδεύει τώρα σχεδόν τόσα χρήματα για τους 29 εκατομμύρια δικαιούχους του «Medicare Advantage» όσο για τον Στρατό και το Ναυτικό μαζί. Είναι αρκετά χρήματα που αθροίζει ακόμη και μια μικρή αύξηση του μέσου λογαριασμού του ασθενούς: Οι πρόσθετες διαγνώσεις οδήγησαν σε υπερπληρωμές 12 δισεκατομμυρίων δολαρίων το 2020, σύμφωνα με εκτίμηση της ομάδας που συμβουλεύει τη Medicare σχετικά με τις πολιτικές πληρωμής — αρκετά για να καλύψει τη φροντίδα της ακοής και της όρασης κάθε Αμερικανός άνω των 65…